В торакоабдоминальное отделение Туркестанской областной клинической больницы экстренно поступил пациент с жалобами на слабость, повышение температуры тела, боль в области грудной клетки. Ему сделали экстренную сложную операцию в рамках ОСМС.
Преимущество такой операции в том, что больной может быстро восстановиться после операции. Сейчас состояние пациента стабильное, он сам ходит на перевязку.
Такие операции в областной клинической больнице начали проводить сравнительно недавно. В дальнейшем планируется увеличить перечень нозологий, выполняемых торакоскопическим методом. Такие операции проводят для жителей Туркестанской области и города Шымкента.
Торакоскопия (видеоторакоскопия, плевроскопия) – это эндоскопическая методика, которую используют для осмотра полости плевры пациента за счет введения торакоскопа через аккуратный прокол стенок грудной клетки.
Что это такое
Торакоскопия – эндоскопический метод исследования полости плевры пациента. Метод манипуляции заключается во введении специального инструмента через пункцию в стенке грудной клетки.
Четкая цветная визуализация на экране позволяет врачу оценивать состояние легких, органов средостения и перикарда, находящихся в полости серозной оболочки. Процедypa, выполняющаяся только в больничных условиях, используется как для установки точного диагноза, так и в терапевтических целях.
Общие сведения
Сегодня торакоскопию (ТС) или видеоторакоскопию (ВТС) можно считать одним из рядовых методов эндоскопического обследования, применяемого для изучения и лечения органов грудной полости. Торакоскоп, с помощью которого проводят исследование, претерпел множество эволюционных изменений.
Если в начале XX века он представлял собой прибор, оборудованный системой зеркал, позволяющий производить осмотр плевральной полости и осуществлять минимальные хирургические вмешательства (прижигание, биопсия, разрезание спаек), то конструкция торакоскопа XXI века включает в себя все современные технические достижения (оптиковолоконые технологии, видеооборудование с высокой разрешающей способностью).
Подобные изменения позволили использовать методику не только для диагностики, но и для осуществления полноценных хирургических манипуляций. Поскольку торакоскопическое вмешательство осуществляется путем введения торакоскопа и другого необходимого оборудования через прокол в грудной клетке, появилась возможность избежать больших кровопотерь, обычно сопровождающих открытые операции, а также косметических дефектов, вызванных послеоперационными рубцами.
Высокое качество визуализации с помощью видеомониторов и возможность многократного увеличения, с успехом компенсировали отсутствие тактильных ощущений хирурга, и позволили с высокой точностью определять локализацию патологических очагов (например, бронхоплевральных свищей или метастазов), что особенно актуально при взятии материала на гистологический анализ.
Важно! Нередко, для выполнения биопсии, вместо торакоскопа используют фибробронхоскоп, снабженный источником интенсивного освещения и удобной системой управления, он имеет встроенное устройство для взятия гистологического образца.
Оборудование необходимое для выполнения торакоскопии и техника проведения
Для проведения торакоскопии используют специальные эндоскопическое оборудование (на фото). Доступ в плевральную область получают с помощью торакопортов (троакаров). Это трубочки в диаметре от 3 до 12 мм, через которые подводят все необходимые для обследования инструменты.
Для визуализации процесса используют видеоторакоскоп – прибор, на конце с видеокамерой, через которую изображение выводится на монитор. Оптимальное освещение достигается с помощью ксенонового или галогенного светодиода.
Для проведения различного рода диагностических и терапевтических манипуляций пользуются такими же инструментами, как и при открытых операциях:
Перед процедурой проведения (на видео в этой статье) пациента укладывают на здоровый бок, и подкладывают валик. Если необходимо провести только диагностику плевральной полости, то применяют местную анестезию.
При оперативном вмешательстве прибегают к услугам анестезиолога, который вводит больного в медикаментозный наркоз. Чаще всего операцию проводят с раздельной интубацией бронхов и с отключением от вентиляции одного из легких.
Сделав с помощью скальпеля надрез 1-2 см длиной торакопортом проникают в плевральную полость. В большинстве случаев, первый торакопорт устанавливают в пятом или шестом межребье.
Далее, через отверстие вводят оптический торакоскоп, подсоединяют видеокамеру и производят осмотр тканей. Исходя из патологического состояния и планируемых результатов, подбирается место для установки следующих дополнительных двух или трех торакопортов.
Через них вводятся инструменты для выполнения планируемых диагностических или операционных манипуляций: санация полостей, разделение спаек, резекцию патологических новообразований. Весь тракоскопический процесс записывают или фотографируют на видеокамеру.
После завершения основных процедур, на месте одного из разрезов устанавливают вакуумные дренажи. На остальные накладывают лейкопластырь и асептическую повязку.
В течение нескольких часов после процедуры, пациент остается в стационаре для отслеживания основных физиологических показателей. В первую очередь следят за дыхательной функцией и работой дренажей. Появление болевого синдрома купируется обезболивающими медпрепаратами.
Преимущества
Часто хирурги плевроскопией заменяют стандартную торакотомию, чтобы не вскрывать грудную клетку. Это объясняется тем, что торакоскопия обладает целым рядом существенных достоинств. Манипуляция позволяет произвести многократное увеличение изображения конкретных структур на мониторе с помощью оптических приборов.
Кроме того, в отличие от торакотомии, плевроскопия считается менее травматичной и болезненной операцией, с более низким риском развития негативных последствий. Во время реабилитационного периода иногда даже могут не использоваться наркотические обезболивающие средства.
Еще торакоскопия длится гораздо быстрее вскрытия грудной клетки, отличается сокращенным временем госпитализации пациента, характеризуется отсутствием крупных шрамов и ускоренным восстановлением.
Возможности
Сегодня, с помощью торакоскопической техники, возможно делать довольно большое количество оперативных вмешательств. В перечень таких операций входят легко выполнимые оперативные манипуляции, осуществление которых предпочтительно именно таким способом, а также более сложные операции, выполнение которых с помощью торакоскопии является спopным вопросом. На сегодняшний день, такие операции выполняют исключительно с целью накопления опыта и сравнения достигнутых результатов с классической методикой оперирования.
• пневмонэктомия (полное удаление легкого);
• резекция позвоночных дисков при сколиозе или кифозе позвоночника;
• лобэктомия (удаление доли какого-либо органа, например, легкого);
• резекция пищевода.
К операциям, выполнение которых, рекомендуется выполнять с помощью торакоскопии, относят:
• биопсия и частичное удаление плевры;
• рассечение спаек и дренирование плевральной полости;
• дренирование перикарда;
• биопсия лимфоузлов области средостения;
• резекция булл (воздушных пузырьков при пневмотораксе);
• клиновидная резекция или биопсия легкого;
• иссечение, аспирация (удаление содержимого) и пункция кист.
Преимущества
Радикальные изменения в торакальной хирургии были спровоцированы осознанием преимуществ применения лапароскопического оборудования, позволяющего получить хорошее, а в некоторых случаях гораздо лучшее изображение органов грудной клетки, чем при открытых операциях. Применение качественных оптических приборов, позволяет достигнуть высоких результатов, без выполнения большого разреза.
Незначительные повреждения тканей, вследствие выполнения небольших разрезов, позволяют существенно сократить период восстановления, который при проведении оперативного вмешательства открытым способом, длился бы намного дольше, вследствие массивного повреждения костно-мышечных структур. Однако операцию с помощью ВТС-оборудования нельзя назвать полностью безболезненными.
Существенным преимуществом ВТС перед открытой операцией, можно считать, возможность многократного увеличения осматриваемой области и выявлять незначительные, едва уловимые различия между здоровыми тканями и патологически измененными, что, безусловно, ценно с диагностической точки зрения, и, соответственно, актуально при выполнении прицельной биопсии тканей.
В связи с развитием видеоэндоскопических технологий в диагностике и лечении, появилась тенденция к обособлению врачей, владеющих такой методикой, что часто приводит к формированию специалиста «одного метода». Характерным явлением в такой ситуации может быть переоценка возможностей ВТС, и, как следствие, негативные результаты лечения.
Противопоказания и осложнения при торакоскопии
Непосредственно сама процедypa торакоскопии не несет угрозы здоровью пациента. Поэтому противопоказания носят относительный характер, и связаны прежде всего с состоянием организма. Запрет налагается в основном из-за невозможности провести торакоскопическое вмешательство.
При полной облитерации плевральной области отсутствует свободное прострaнcтво, из-за чего у хирурга нет возможности эффективно применять специальное эндоскопическое оборудование. Инструментом можно нанести травму органу или спровоцировать кровотечение.
В результате коагулопатии (заболевание обусловленное нарушением свертываемости) инструменты будут постоянно заливаться кровью. Ограниченная визуализация значительно удлинит время операции и может привести к ряду осложнений.
Значительной помехой при манипуляциях под местной анестезией становится постоянный кашель или заболеваемость больного гипоксемией.
Подготовка
Из-за большого количества ограничений перед торакоскопией больной должен пройти через рентгенологическое исследование грудной клетки, электрокардиографию, коагулограмму, определяющую, насколько хорошо свертывается кровь, спирометрию, обследующую функциональность внешнего дыхания.
Полученные результаты этих методов диагностики позволят специалисту выявить или исключить противопоказания к проведению плевроскопии. При этом пациент должен предупредить врача о наличии аллергии на конкретные медикаментозные препараты.
Во время консультации уже перед операцией специалист обязан разъяснить больному описание манипуляции, сообщить о возможном использовании торакотомии или общей анестезии, проинформировать об использовании капельницы после исследования для дренажа серозной оболочки, сказать о крайне редких негативных последствиях и отсутствии болевого синдрома вследствие приема мощных обезболивающих препаратов. Процедypa выполняется натощак, поэтому за 12 часов до нее пациенту следует отказаться от употрeбления пищи.
Ход манипуляции
Для прохождения плевроскопии в торакоскопическом помещении находятся видеокамеры, мониторы, жесткие эндоскопы с различными лапароскопическими инструментами, осветительными приборами, аспираторами. Торакоскопия проходит под местным обезболиванием или общим наркозом. Если применяется последний вид анестезии, то после погружения больного в сон в трахею вводится двухпросветная трубка.
Пациент должен лежать на здоровом боку, на валике, размещенном по центру грудной клетки. После определения в области четвертого, пятого межреберья точка разреза окружается стерильными салфетками, а кожный покров обpaбатывается антисептическим раствором.
Когда легкое спадет, осуществляется надсечка эпителия скальпелем. При этом ширина надреза не должна превышать 1 см. Мягкие тканевые структуры межреберья прокалываются толстым троакаром.
После извлечения использованного стилета по свободному каналу вводится эндоскоп. Для защиты от запотевания оптических приборов перед внедрением торакоскопа в полость серозной оболочки дистальный конец инструмента помещается в горячую стерильную воду.
Для осмотра состояния плевры аппарат аккуратно продвигается, поворачивается. Введение троакаров, отсасывающих жидкое содержимое и проводящих биопсию тканевых структур, делается через несколько дополнительных надрезов. Забор биологического материала для последующего гистологического обследования осуществляется специальной иглой, щипцами или ножницами под постоянным визуальным контролем специалиста.
Кроме диагностики, во время торакоскопии прижигаются воздушные пузырьки, из-за которых развивается спонтанный пневмоторакс, бронхоплевральные свищи, пережигаются спайки. Такие манипуляции отличаются низкой травматичностью, быстрой реабилитацией пациентов. После операции вводятся дренажные трубки, удаляющиеся спустя несколько часов после абсолютного расправления легкого.
По завершении процесса через определенный разрез происходит введение плеврального вакуумного дренажа, тогда как другие надрезы закрываются лейкопластырем и дополнительной асептической наклейкой. Больной остается в стационаре под постоянным контролем специалистов, следящих за дыханием и функционированием дренажной системы.
При появлении болезненных ощущений применяют наркотические обезболивающие препараты. На длительность торакоскопии влияет необходимость забора биологического материала или эндоскопической хирургической операции. Чаще всего диагностическая манипуляция длится 1-2 часа, тогда как усложненная процедypa выполняется в течение трех часов.
Осложнения
Осложнения после торакоскопии довольно редки. Однако принимая во внимание, что ВТС является оперативным вмешательством, не исключены следующие последствия:
• воздушная эмболия (случается при коллабировании легкого с помощью углекислого газа);
• перфорация диафрагмы;
• воспалительный процесс;
• рецидив заболевания (например, при лечении спонтанного пневмоторакса);
• кровотечение.
В связи с тем, что во время торакоскопии обзор ограничен, от врача требуется отличное знание анатомии, что возможно только при условии свободного владения хирургом, методикой ведения операции открытым способом. Проведение ВТС операций является одним из наиболее развивающихся направлений эндоскопической хирургии, приводящих к переоценке показаний к открытым операциям.
Торакоскопия
Впервые о диагностической торакоскопии стало известно в 1910 году благодаря шведскому пульмонологу Гансу Якобеусу.
Пульмонолог решил для проведения диагностики плевральной полости своих пациентов, которые страдали туберкулезом, использовать цистоскоп. Несколько позже доктор сконструировал оптический аппарат, которому и дали название торакоскоп.
За первые три года существования аппарата было зафиксировано 89 диагностических процедур.
С годами прибор усовершенствовался, к нему присоединили гальванокаутер (инструмент, с помощью которого производилось прижигание тканей). Г. Якобеус в своей практике активно использовал аппарат как для диагностики, так и для прижигания спаек плевры.
Стоит отметить, что уже в 1925 году пульмонолог впервые в истории выполнил первую прицельную биопсию плевральных тканей у пациента, страдающего мезотелиомой.
Современные аппараты оснащены видеокамерами с цветным изображением, которые работают на микросхемах с высокой разрешающей способностью, позволяющие передавать полученное изображение на монитор. Благодаря новым изменениям торакоскопа аппараты теперь могут использовать не только в диагностических целях, но и для проведения операций (все, что выводится на монитор, могут видеть все участвующие в операции доктора и ассистенты).
Понятие о диагностике
Торакоскопия (видеоторакоскопия, плевроскопия) – это эндоскопическая методика, которую используют для осмотра полости плевры пациента за счет введения торакоскопа через аккуратный прокол стенок грудной клетки.
Четкое цветное изображение, которое выводится на монитор, позволяет специалисту оценить состояние всех исследуемых органов: перикарда, средостения и легких.
Процедypa осуществляется исключительно в условиях специализированных медицинских учреждений. Может обладать терапевтическим и диагностическим значением, позволяет доктору определить точный диагноз.
Хирурги часто применяют диагностику в качестве замены торакотомии – операции, подразумевающей вскрытие грудной клетки.
Преимущества торакоскопии
Среди всех положительных сторон торакоскопии стоит отметить, что после процедуры практически не остается шрамов (только маленький от прокола), длительность реабилитации минимальна, а также нет необходимости переводить пациента в отделение реанимации. Кроме того, срок госпитализации пациента уменьшается, так как сокращается вероятность возникновения послеоперационных осложнений.
Процедypa не занимает много времени и требует минимального количества анестезии. А благодаря современным методикам и технологиям, выполняется максимально точно.
Процедypa предназначена для:
• выполнения нетипичной легочной краевой резекции;
• откачивания жидкости из полости плевры;
• удаления из легких субплевральных кист;
• выполнения биопсии;
• диагностирования заболеваний плевры.
Показания и противопоказания
Основанием для проведения процедуры является наличие ряда заболеваний, при которых торакоскопия является единственным методом диагностики.
Лимфома, которая сопровождается поражением лимфатической системы средостения. Торакоскопия – это единственный диагностический метод, который дает возможность получить морфологические образцы для разнообразных иммуногистохимических исследований. Результаты исследований позволят с точностью определить вид заболевания и его стадию.
Экссудативные плевриты неясной этиологии. Плеврит – это заболевание, которое может образоваться вследствие разных причин. Диагностика позволит получить биопсийный материал для установки точного диагноза и причины появления заболевания.
Проникающие ранения грудной клетки – процедypa позволяет исключить либо определить повреждения органов средостения и перикарда.
Периферические раковые опухоли легкого – торакоскопия поможет определить место расположения онкологического заболевания и взять биопсийный материал для дальнейшего исследования.
Медиастинальная лимфаденопатия – в области средостения локализуется большое количество воспаленных лимфатических узлов. Диагностика посредством торакоскопа позволит определить разновидности поражения и взять образец тканей на анализ. Только по результатам анализа можно точно определить тип заболевания и его происхождение.
Проведение процедуры противопоказано при наличии внутрибрюшинного кровотечения, гнойных образований и скоплений в области грудной клетки, общего тяжелого состояния пациента, нарушений мозгового кровообращения, спаечных плевральных процессов, геморрагического диатеза, гемоперикарда, острой недостаточности легких, коагулопатии.
Подготовка к диагностике
Так как для проведения процедуры существует большое количество противопоказаний, перед торакоскопией пациент обычно направляется на спирометрию, коагулограмму, электрокардиограмму и рентген грудной клетки.
Все результаты исследований покажут наличие либо отсутствие противопоказаний для проведения процедуры.
Доктор в период подготовки пациента к торакоскопии должен установить наличие/отсутствие аллергической реакции у пациента на ряд препаратов. Перед процедурой пациент подписывает письменное соглашение сам или это может сделать близкий родственник.
Доктор обязан дать пациенту полное объяснение всей сути предстоящей процедуры. Пациента предупреждают, что торакоскопия проводится под общим наркозом, что в процессе будет установлен в грудную клетку дренаж. Проводится успокоительная беседа относительно минимальных рисков осложнений после исследования. Пациента уведомляют, что за 12 часов до процедуры запрещено употрeблять пищу.
Длительность процедуры зависит от разных факторов, в особенности от того, будет проведена биопсия или хирургическое вмешательство эндоскопического типа. В среднем диагностическая процедypa может длиться от 60 минут до 2 часов, а хирургическая процедypa может занять 3 часа.
Что такое торакоскопия
Торакальная хирургия, представляет собой направление медицины, основной целью которой, является диагностика и лечение оперативным путем, патологий органов грудной клетки. Несмотря на то что объектом исследования или оперативного вмешательства может быть любой из органов, находящийся в грудной полости (плевра, грудной отдел позвоночника, диафрагма), основным направлением грудной хирургии, можно считать, легкие.
Торакоскопия, своим появлением, сумела радикально изменить представление о целесообразности вмешательств с диагностическими или лечебными целями. Основной фактор, оказывающий влияние на улучшение результатов, достигнутых в ходе лечебного процесса и расширения перечня показаний к проведению оперативного вмешательства, – это малая травматичность операции.
Общие сведения
Сегодня торакоскопию (ТС) или видеоторакоскопию (ВТС) можно считать одним из рядовых методов эндоскопического обследования, применяемого для изучения и лечения органов грудной полости. Торакоскоп, с помощью которого проводят исследование, претерпел множество эволюционных изменений.
Если в начале XX века он представлял собой прибор, оборудованный системой зеркал, позволяющий производить осмотр плевральной полости и осуществлять минимальные хирургические вмешательства (прижигание, биопсия, разрезание спаек), то конструкция торакоскопа XXI века включает в себя все современные технические достижения (оптиковолоконые технологии, видеооборудование с высокой разрешающей способностью).
Подобные изменения позволили использовать методику не только для диагностики, но и для осуществления полноценных хирургических манипуляций. Поскольку торакоскопическое вмешательство осуществляется путем введения торакоскопа и другого необходимого оборудования через прокол в грудной клетке, появилась возможность избежать больших кровопотерь, обычно сопровождающих открытые операции, а также косметических дефектов, вызванных послеоперационными рубцами.
Высокое качество визуализации с помощью видеомониторов и возможность многократного увеличения, с успехом компенсировали отсутствие тактильных ощущений хирурга, и позволили с высокой точностью определять локализацию патологических очагов (например, бронхоплевральных свищей или метастазов), что особенно актуально при взятии материала на гистологический анализ.
Возможности
Сегодня, с помощью торакоскопической техники, возможно делать довольно большое количество оперативных вмешательств. В перечень таких операций входят легко выполнимые оперативные манипуляции, осуществление которых предпочтительно именно таким способом, а также более сложные операции, выполнение которых с помощью торакоскопии является спopным вопросом. На сегодняшний день, такие операции выполняют исключительно с целью накопления опыта и сравнения достигнутых результатов с классической методикой оперирования.
К сложным операциям, выполняемым с помощью ВТС, относят:
• пневмонэктомия (полное удаление легкого);
• резекция позвоночных дисков при сколиозе или кифозе позвоночника;
• лобэктомия (удаление доли какого-либо органа, например, легкого);
• резекция пищевода.
К операциям, выполнение которых, рекомендуется выполнять с помощью торакоскопии, относят:
• биопсия и частичное удаление плевры;
• рассечение спаек и дренирование плевральной полости;
• дренирование перикарда;
• биопсия лимфоузлов области средостения;
• резекция булл (воздушных пузырьков при пневмотораксе);
• клиновидная резекция или биопсия легкого;
• иссечение, аспирация (удаление содержимого) и пункция кист.
Преимущества
Радикальные изменения в торакальной хирургии были спровоцированы осознанием преимуществ применения лапароскопического оборудования, позволяющего получить хорошее, а в некоторых случаях гораздо лучшее изображение органов грудной клетки, чем при открытых операциях. Применение качественных оптических приборов, позволяет достигнуть высоких результатов, без выполнения большого разреза.
Незначительные повреждения тканей, вследствие выполнения небольших разрезов, позволяют существенно сократить период восстановления, который при проведении оперативного вмешательства открытым способом, длился бы намного дольше, вследствие массивного повреждения костно-мышечных структур. Однако операцию с помощью ВТС-оборудования нельзя назвать полностью безболезненными.
Существенным преимуществом ВТС перед открытой операцией, можно считать, возможность многократного увеличения осматриваемой области и выявлять незначительные, едва уловимые различия между здоровыми тканями и патологически измененными, что, безусловно, ценно с диагностической точки зрения, и, соответственно, актуально при выполнении прицельной биопсии тканей.
В связи с развитием видеоэндоскопических технологий в диагностике и лечении, появилась тенденция к обособлению врачей, владеющих такой методикой, что часто приводит к формированию специалиста «одного метода». Характерным явлением в такой ситуации может быть переоценка возможностей ВТС, и, как следствие, негативные результаты лечения.
Подготовка
Подготовка пациентов к ВТС не имеет существенных отличий от любых открытых операций и включает в себя перечень лабораторных исследований: рентгенографическое исследование грудной клетки, общий анализ мочи, ЭКГ, биохимический анализ крови, протромбиновое время, определение группы крови. Также необходимым исследованием является определение полноценности функции дыхания (спирометрия).
На основании полученных данных, принимают решения о предпочтительной технике вентиляции легких. Если пациент не может перенести операцию с одним вентилируемым легким, то предоперационная подготовка должна включать в себя возможность обеспечения вентиляции СРАР, предполагающую поддержание постоянного давления кислорода в дыхательных путях.
Информирование пациента о сути предстоящей процедуры – прямая обязанность врача. Пациент должен быть уведомлен о риске возникновения возможных осложнений, а также о вероятности изменения хирургической тактики во время торакоскопии, и проведения открытой операции. При составлении тактики проведения операции необходимо учитывать финансовую сторону вопроса, так как при переходе к открытой операции, нередко, уже использованы дорогостоящие одноразовые инструменты, оплачивать, которые должен будет пациент.
Инструменты
Для выполнения ВТС необходимы эндоскопические инструменты, имеющие достаточную длину и изогнутость, для работы в грудной полости. Несмотря на это, некоторые инструменты, применяемые при открытых операциях (зажимы, кюретки), могут успешно используются при ВТС. Торакоскопы различаются, прежде всего, расположением оптических линз, позволяющих получить различный угол обзора (30°, 60° и 90°). Также различают прямые, изогнутые и гибкие торакоскопы, с наличием инструментального порта и без него.
Перечень основных инструментов, необходимых для проведения ВТС, включает в себя:
• эндоскопические ножницы;
• инструменты для иссечения тканей;
• инструменты для биопсии;
• систему для удаления жидкости;
• инструменты для остановки кровотечения (электрокоагуляторы, диссекторы);
• степлеры;
• ретракторы (расширители).
Проведение
Выполнение большинства ВТС операций осуществляется с применением общего наркоза. Местное (региональное) обезболивание, в виде блокады межреберных нервных окончаний и применения седативных средств, целесообразно при проведении биопсии плевры. Региональное обезболивание, применяют, также у пациентов, неспособных перенести общий наркоз. Преимущество общей анестезии, обусловлено необходимостью обеспечения полной неподвижности пациента во время всей операции, что особенно актуально при выполнении хирургических манипуляций, требующих особого внимания.
Перед началом операции, пациента укладывают на здоровый бок, а хирург занимает удобное положение с любой стороны. У головного конца операционного стола, устанавливают один или два монитора, в зависимости от требований и мастерства хирурга. Для обеспечения максимального обзора всей осматриваемой полости, легкое на пораженной стороне, должно быть спавшим, то есть его вентиляцию не осуществляют.
Руку пациента заводят за голову и с помощью скальпеля делают надрез кожи, куда затем вводят троакар с мaндреном. Последние представляют собой инструменты, с помощью которых создают порт для введения торакоскопа, щипцов для биопсии и другого оборудования. В зависимости от характера оперативного вмешательства зависят расположение и количество выполненных разрезов.
Торакоскопия легких взяла свое начало с операций на плевре. Поэтому список операций, рекомендуемых к проведению с помощью ВТС, технически, незначительно отличается от хирургических манипуляций на плевре. Биопсия, рассечение спаек и дренирование считаются наиболее простыми ВТС операциями, техника выполнения которых, а в некоторых случаях предусматривает выполнение только одного разреза (если в конструкции торакоскопа предусмотрен порт для биопсийных щипцов или электрокоагуляционных инструментов), расположение которого должно обеспечивать последующий дренаж.
Как правило, разрез выполняют по задней или среднеподмышечной линии. Если, на предварительно выполненных, компьютерных томограммах, были выявлены утолщения, инфильтративные или узловые новообразования плевры, то разрез выполняют на некотором расстоянии от зоны поражения. Такой подход направлен на создание необходимого прострaнcтва для удобного расположения торакоскопа и приспособления для взятия образца ткани, поскольку манипуляции жесткими торакоскопами имеют довольно ограниченную амплитуду.
Применение гибких торакоскопов позволяет несколько расширить площадь осматриваемой поверхности. Забор тканей осуществляют сразу после коллабирования (спадения) легкого, из различных мест по всей плевре. Коллабированное легкое захватывают с помощью зажима, накладывают швы, пересекающие паренхиму, и производят забор тканей. В некоторых случаях образец ткани или удаленный узел имеет размеры, превосходящие отверстие порта.
Для предупреждения потери фрагмента образца и сохранения его целостности, производят либо расширение разреза, либо образец удаляют из организма, предварительно поместив его в пластиковый мешочек, дабы избежать контакта с другими тканями грудной полости. Применение торакоскопической хирургии для удаления долей легкого при злокачественном поражении, не целесообразно, так как при этом способе, границы больных и здоровых тканей определяются нечетко.
Для выполнения сложных операций количество портов может быть выше пяти. Это связано с необходимостью смещения и удержания органов, препятствующих выполнению хирургических манипуляций. Например, при операции на пищеводе, производят тракцию легкого, для улучшения обзора и расширения амплитуды движения инструментов.
Осложнения
Осложнения после торакоскопии довольно редки. Однако принимая во внимание, что ВТС является оперативным вмешательством, не исключены следующие последствия:
• воздушная эмболия (случается при коллабировании легкого с помощью углекислого газа);
• перфорация диафрагмы;
• воспалительный процесс;
• рецидив заболевания (например, при лечении спонтанного пневмоторакса);
• кровотечение.
В связи с тем, что во время торакоскопии обзор ограничен, от врача требуется отличное знание анатомии, что возможно только при условии свободного владения хирургом, методикой ведения операции открытым способом. Проведение ВТС операций является одним из наиболее развивающихся направлений эндоскопической хирургии, приводящих к переоценке показаний к открытым операциям.
Торакоскопия легких: показания и противопоказания, подготовка и техника проведения, цена
Торакоскопия – представитель эндоскопических методов визуальной диагностики. Объектом обследования в указанном случае становится плевральная полость. Название методики исходит от двух греческих слов «грудная клетка» и «смотреть». Диагностическая процедypa обеспечивает визуальную оценку внутреннего содержимого соответствующей структуры тела. Для проведения методики требуется специализированное оборудование и навык врача.
Преимущества перед открытыми операциями на грудной клетке
Торакоскопия легких – малоинвазивная процедypa, набирающая популярность в пульмонологии и торакальной (грудной) хирургии. С помощью указанного обследования удается без особого вреда и травматизации пациента визуально оценить состояние плевральной полости и расположенных в ней органов.
Интересно! Впервые соответствующую процедуру провел шведский терапевт Ганс Христиан Якобеус в пульмонологическом отделении. Для оценки состояния плевральной полости врач использовал эндоскоп для диагностики патологии мочевого пузыря – цистоскоп. В течение следующих 100 лет устройство усовершенствовалось, изменились материалы и размеры аппарата, однако, принцип работы остался прежним.
Популярность методики обусловлена рядом преимуществ перед традиционными хирургическими вмешательствами на легких. С каждым годом количество проведенных эндоскопических процедур возрастает.
Главными преимуществами торакоскопии перед открытыми операциями на грудной клетке остаются:
• Малоинвазивность. Традиционные вмешательства требуют использования больших разрезов кожи, что обуславливает формирование рубцов, трудности для пациента, травматизацию. Эндоскопическая процедypa предусматривает применение 2-3 небольших разрезов, через которые вводятся специальные инструменты;
• Скорость проведения процедуры. Использование небольших разрезов (до 3 см) экономит время на рассечение тканей, остановку локальных кровотечений, зашивание раны;
• Лучшая переносимость. 50% больных, которые не могут подвергаться традиционному оперативному вмешательству из-за тяжелого общего состояния, хорошо поддаются лечению с помощью малоинвазивной технологии;
• Быстрая реабилитация. Восстановительный период после торакоскопии в 2-3 раза короче по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами;
• Низкий процент осложнений. Короткий послеоперационный период при торакоскопии легких обеспечивает снижение риска возникновения нежелательных последствий;
• Уменьшение количества анестетиков, применяемых во время лечения и диагностики с помощью торакоскопии.
Еще одной особенностью малоинвазивной методики остается возможность увеличения изображения, получаемого от видеокамеры. При традиционных операциях врач оценивает состояние плевры и легких собственными глазами без вспомогательных оптических инструментов.
Показания и противопоказания
Торакоскопия – методика, позволяющая без травматизации больного провести как диагностику, так и лечение соответствующего заболевания респираторного тракта, которое вызывает кашель, болевой синдром, кровохаркание или другие патологические состояния.
Показания к проведению методики:
• периферические новообразования легких доброкачественного характера;
• метастаз паренхимы легкого, но в единичном числе;
• диссеминация в легких неустановленного генеза. Проводится биопсия ткани с последующей гистологической диагностикой;
• периферический рак легких;
• диагностическая пункция или резекция (удаление) грудных лимфатических узлов;
• спонтанный пневмоторакс;
• плеврит неустановленного генеза.
Во втором случае дополнительно применяются специальные хирургические инструменты, с помощью которых проводится иссечение нежизнеспособных тканей, удаление лимфоузлов, остановка кровотечений.
Противопоказания:
• острые сосудистые заболевания с поражением жизненно важных органов – инфаркт миокарда, инсульт;
• патология свертываемости, которая может сопровождаться неконтролируемым кровотечением во время манипуляции;
• невозможность пациента перенести временное дыхание исключительно одним легким.
Вопрос объема торакоскопии и необходимости проведения решается исключительно врачом, в зависимости от особенностей конкретного клинического случая.
Подготовка пациента
Правильная подготовка больного к проведению любого инструментального исследования или лечебной процедуры обеспечивает улучшение достигаемого результата и снижение риска развития осложнений в послеоперационном периоде. Торакоскопия не исключение.
Перед проведением соответствующего обследования врач объясняет пациенту особенности манипуляции, возможные риски и осложнения. Подготовка предусматривает дополнительное использование следующих диагностических мероприятий:
При отсутствии противопоказаний к торакоскопии больному за 12 часов до обследования запрещается употрeблять пищу для минимизации риска аспирации (попадания в респираторный тракт) пищи. Дополнительно рекомендуется гигиенический душ.
Читать еще: Как использовать сушеную медведку при туберкулезе?
Непосредственно перед обследованием больному назначается премедикация, которая включает инъекцию седативных препаратов и при необходимости миорелаксантов. Проводится обработка операционного поля, которая может включать сбривание волос на гpyди при необходимости.
Техника проведения
Техника проведения методики зависит от объема процедуры. Первичные этапы и точки введения торакопортов (металлические «тоннели» для инструментов) совпадают. Схема проведения торакоскопии предусматривает использование разрезов в зоне проекции патологического очага. Чаще всего рассечение тканей осуществляется на уровне 5 и 6 межреберного промежутка.
Алгоритм проведения торакоскопии:
• Премедикация;
• Введение пациента в наркоз с «выключением» из вентиляции легкого с пораженной стороны. Больного переводят на искусственное дыхание с помощью специализированного аппарата;
• Разрез кожи. Врачу преимущественно требуется 2-3 отверстия для качественного проведения диагностики с применением вспомогательных инструментов. Размер разреза не превышает 2-3 см;
• Введение торакопорта в плевральную полость. При наличии спаек внутри соответствующего прострaнcтва путь для инструментов освобождается тупым путем – с помощью пальца хирурга или неострой бранши ножниц;
• Введение торакоскопа в плевральную полость. Врач оценивает состояние прострaнcтва и находящихся внутри органов с помощью изображения трaнcлируемого на экран в режиме реального времени;
• Введение (при необходимости) дополнительных инструментов с целью забора материала для гистологического исследования (биопсия), ушивания сосуда, удаления патологических тканей и тому подобное;
• Извлечение инструментов и торакоскопа;
• Установление дренажей;
• Зашивание ран.
Описанная схема остается универсальной. В зависимости от сложившейся ситуации этапы процедуры могут варьировать. В некоторых случаях допускается переход от торакоскопии к открытой операции на легком из-за тяжести и серьезности ситуации.
Сколько длится торакоскопия?
Торакоскопия – метод диагностики и лечения заболеваний респираторного тракта, требующий проникновения врача в плевральную полость с помощью специального оборудования.
Длительность соответствующей процедуры напрямую зависит от:
• тяжести патологического процесса;
• навыка врача;
• индивидуальных особенностей каждого клинического случая;
• объема торакоскопии.
Если целью доктора остается сугубо диагностика без дополнительного хирургического вмешательства, тогда процедypa занимает в среднем 30-40 минут. При необходимости проводить определенные оперативные манипуляции торакоскопия может длиться 90-100 минут.
Возможна ли торакоскопия при беременности?
Торакоскопия – малоинвазивное вмешательство, которое несет определенную угрозу пациенту. Риск развития осложнений ниже по сравнению с традиционными операциями, но опасность сохраняется.
Во время беременности целесообразность проведения соответствующей процедуры зависит от срока вынашивания ребенка. В третьем триместре торакоскопия запрещена. На более ранних сроках вопрос о необходимости проведения конкретного обследования решается только консилиумом врачей после тщательного взвешивания всех рисков и потенциальной пользы от мероприятия для конкретной женщины. В 75% случае доктора стараются избегать указанного диагностического метода.
Причины:
• негативное влияние наркоза на плод;
• временное «выключение» одного легкого, что чревато снижением оксигенации ребенка;
• риск развития осложнений.
Результаты диагностической торакоскопии
Торакоскопия – процедypa, позволяющая врачу визуально определять локализацию патологического процесса в плевральной полости. С помощью видеокамеры доктор поэтапно осматривает все участки соответствующего прострaнcтва, фиксирует любые изменения.
В зависимости от увиденной картины врач формирует заключение, в котором описывает все отклонения с подведением итогов обследования. Стоит учитывать, что конечные результаты процедуры иногда отличаются от предполагаемого диагноза.
Осложнения
Описываемое обследование относится к малоинвазивным. Низкая травматичность мероприятия обеспечивает быстрое восстановление больного без риска развития осложнений. Согласно отзывам о торакоскопии легких от пациентов и врачей, процент возникновения нежелательных последствий на 50-60% ниже по сравнению с традиционными открытыми операциями.
Возможные осложнения:
• боль в местах разрезов;
• инфицирование раны с повышением температуры тела и общим ухудшением состояния пациента;
• кровотечение.
Шанс на развитие соответствующих нежелательных последствий зависит от особенностей конкретной ситуации и навыка врача.
Цены на торакоскопию легких формируются в зависимости от особенностей работы клиники, в которой проводится процедypa. В частных медицинских учреждениях стоимость мероприятия колeблется от 7 до 8 тысяч рублей. В случае расширенной процедуры с применением дополнительных инструментов и медикаментов допускается повышение указанного ценника.
Заключение
Торакоскопия – современный и эффективный метод диагностики состояния плевральной полости. Однако для качественного проведения процедуры требуется наличие соответствующей дорогостоящей техники и квалифицированных врачей. Низкая травматичность и высокая эффективность методики обуславливает прогрессирующее нарастание популярности обследования и открывает новые возможности в лечении заболеваний легких.
Особенности торакоскопии легких
В современной торакальной хирургии торакоскопия легких является очень востребованной процедурой. Такая медицинская манипуляция может проводиться как в диагностических целях, так и в терапевтических.
Что такое торакоскопия грудной клетки
Далеко не все пациенты знают, что такое плевроскопия или торакоскопия, поэтому когда им впервые назначают такую эндоскопическую манипуляцию, у них может возникать много вопросов.
Торакоскопия — это эндоскопическая процедypa, при которой специалист получает возможность исследовать изнутри грудную клетку пациента.
Благодаря тому, что существует возможность многократного увеличения, можно увидеть внутренние органы в мельчайших подробностях. Инструментарий для проведения торакоскопии разнообразен и многофункционален, поэтому эндоскопические методы позволяют оказать полноценную помощь пульмонологическим или кардиологическим больным.
С помощью торакоскопии можно выполнить прицельную биопсию легкого, необходимую для подтверждения диагноза. Иногда по ходу диагностической манипуляции появляется необходимость различных терапевтических приемов. А в некоторых случаях изначально намечается торакоскопическая симпатэктомия.
Показания и противопоказания к проведению манипуляций
Показания к проведению исследования:
• заболевания плевральной полости;
• легочная паренхима;
• туберкулез легкого;
• лимфома;
• для биопсии при саркоидозе.
Торакоскопическая операция назначается в таких случаях:
• спаечный процесс
• спонтанный пневмоторакс;
• скопившаяся жидкость при гидротораксе;
• релаксация купола диафрагмы, диафрагмальная грыжа;
• рецидивирующие незлокачественные выпоты;
• субплевральные кисты легкого;
• краевая резекция легкого.
Абсолютные противопоказания к проведению торакоскопии легкого заключаются в наличии грубых плевральных сращений, которые могут возникать по мере прогрессирования патологического процесса или после пульмонологической операции. Кроме того, к проведению исследования преградой могут послужить некоторые сопутствующие заболевания.
Как правильно подготовиться к торакоскопии
Процедypa торакоскопии проводится после проверки внешнего дыхания пациента, свертываемости его крови, электрокардиограммы и рентгена легких. Если же процедypa имеет лечебные показания в экстренных случаях, то обходятся без подготовки.
Если планируют выполнять торакоскопическую резекцию легкого, то пациент нуждается в консультации анестезиолога, поскольку будет использоваться наркоз. Перед плановой операцией пациент должен воздержаться от приема пищи вечером накануне операции, а также сократить употрeбление жидкости. Утром того дня, когда запланировано исследование, пациенту следует полностью воздерживаться от еды и питья.
Ход операции
Диагностическая торакоскопия в первую очередь должна проводиться квалифицированными врачами. Также при этой манипуляции должны использоваться специальные инструменты для торакоскопии.
1. Троакар. Это трубка (металлическая) с тонким заостренным внутренним стержнем, необходимым для установки торакоскопа или подачи других инструментов, которые потребует видеоторакоскопия.
2. Набор хирургических инструментов. Для серьезного вмешательства на легком могут понадобиться скальпели, коагуляторы, а также наборы из 2-3 торакоскопов.
3. Биопсийный набор — специальный торакоскоп, оснащенный щипцами или петлей, предназначенной для удаления и захвата биоптата.
Важно! В инструментарий при проведении эндоскопического исследования стоит обязательно включить набор для проведения оперативного хирургического вмешательства.
Последовательность того, как проводится операция:
1. При проведении торакоскопии под местным наркозом пациент занимает на операционном столе такую позу, чтобы часть грудной клетки, которая будет подвергаться введению торакоскопа, оказалась сверху, а легкое без патологии — оставалось снизу.
2. При проведении эндоскопии под общим наркозом, вначале больной располагается на спине, после чего его вводят в состояние медикаментозного сна (больной при этом ничего не чувствует) и переворачивают на нужный бок.
3. Проводится подготовка операционного поля. Хирург обpaбатывает кожные покровы там, где будет вводиться торакоскоп этанолом, йодом или другими антисептиками.
4. После обеззараживания выполняют скальпельное рассечение кожного покрова между ребрами (5-10 мм) и очень аккуратно вводят троакар.
5. После извлечения стержня троакара вводят непосредственно торакоскоп. Врач визуализирует патологический очаг в легком, а далее выполняет все поставленные задачи.
6. Заключительный этап подразумевает удаление воздуха из плевральной полости. После чего торакоскоп, а за ним и троакар осторожно извлекают. В имеющееся отверстие в области гpyди вводят дренаж, соединяя его с вакуумной системой.
Время исследования зависит от назначения процедуры. Если она диагностическая, то длительность может составлять от 30 минут до несколько часов.
Восстановление и реабилитация после торакоскопии
Послеоперационный период после торакоскопии протекает в большинстве случаев достаточно легко, а соблюдать строгий пocтeльный режим от пациента требуется на протяжении 3 дней. Педиатрических пациентов обычно после диагностических манипуляций переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии, чтобы первое время тщательно за ними наблюдать и выявлять любые гемодинамические изменения у детей или другие отклонения.
После торакоскопической процедуры пациенту стараются обеспечить:
• адекватное обезболивание;
• кислородотерапию;
• антибактериальную терапию;
• полноценное питание;
• раннюю мобилизацию;
• рентгенологический контроль.
Правильное наблюдение за больным после того, как манипуляциям подвергалось легкое, существенно снижает риск осложнений и позволяет быстрее ему восстановиться.
Возможные осложнения
Если перед торакоскопией пациент был недостаточно обследован, а во время манипуляции была нарушена техника проведения, то могут проявиться осложнения при торакоскопии:
• гнойное воспаление плевральной оболочки;
• подкожная эмфизема;
• кровотечение;
• болевой синдром.
Состояние больного после такой эндоскопической операции может значительно отразиться на здоровье больного. Чтобы сократить вероятность осложнений на такую процедуру следует соглашаться только в проверенном медицинском учреждении, которое имеет все необходимое оборудование, а его персонал имеет высокую квалификацию в этом вопросе.
Просмотров материала: 790
